レセプト査定とは？返戻との違い、理由一覧や対応についても解説

医療機関の収益状況にも深く関わる「レセプト査定」。頻繁に起こる場合、収益の減少や業務効率の低下などの悪循環を招く恐れがあります。今回は、レセプト査定の概要を踏まえて、査定理由の一覧や査定発生後の対応、査定を防ぐポイントを解説します。

レセプト査定とは？

レセプト査定とは、審査支払機関が保険診療のルールや医学的な観点から請求内容を適切でないと判断した場合に、診療報酬が不支給または減額された状態で支払われることを指します。

レセプト(診療報酬明細書)は、保険診療を行った医療機関が、患者さんの自己負担分を除いた診療報酬を審査支払機関を通じて保険者へ請求するために作成する書類です。審査支払機関において、このレセプトの内容が適当でないと判断されたとき、レセプト査定は発生します。

一度査定されたレセプトは、原則再請求はできません。よって、レセプト請求業務を行う際は、正確な知識と対策が不可欠です。

「レセプト査定」と「レセプト返戻」の違い

レセプトの請求内容に問題がある際に生じる措置として、「査定」と「返戻」の2種類があります。

レセプト査定は、請求内容の医学的な妥当性や適応が不適当とされ、診療報酬の不支給や減額が行われる判定です。原則としてレセプトの再請求はできませんが、査定内容に不服がある場合は審査支払機関へ「再審査請求」ができます。

一方、レセプト返戻は、保険関連の不備や診療報酬請求上のミスがあった際に、医療機関にレセプトが差し戻されることです。医療機関は内容を修正して、再請求を行う必要があります。

レセプト査定を行う機関・送付されるデータまたは書類

レセプトの審査を行うのは、社会保険診療報酬支払基金(支払基金)」と「国民健康保険団体連合会(国保連合会)」の2つの機関です。

これらの機関は、患者さんが所属する健康保険組合などの保険者から委託を受け、レセプト内容が適正かをチェックします。査定が行われた場合、医療機関にはその結果を知らせる「増減点連絡書」が送付されます。

レセプト査定の理由一覧

ここでは、レセプト査定が起こる代表的な理由を解説します。

なお、レセプト査定の理由は多岐にわたりますが、必ずしも医師の診療に誤りがあったから査定されてしまうわけではありません。「A」と「B」、「C」に関しては、あくまで審査側の視点による判断です。実際には診療が正しく行われた場合でも、審査支払機関側のルールや医学的解釈によって「不適当」と判断されるケースもあります。

【診療内容に関するもの】

A. 医学的に適応と認められないもの

請求された診療行為や検査が、患者さんの傷病名や症状に対して医学的な必要性・妥当性がないと審査側が判断した場合に起こります。中でも「病名漏れ・誤り」は、起こりがちなミスです。

B. 医学的に過剰、重複と認められるもの

必要な診療水準を超えて、過剰な回数・量の診療行為・検査、薬剤の投与を行った場合に見受けられる査定理由です。薬剤の投与や診療行為について、同種の内容を重複して請求した場合にもこの判定が下される可能性があります。

C. A、B以外の医学的理由により適当と認められないもの

A・Bの理由に該当しないものの、医学的な常識や手順から逸脱していると判断される場合の査定です。以下の具体例のように、診療内容の一貫性や整合性が問題視されるケースが該当します。

D. 告知、通知に示された算定要件に診療行為が合致しないもの

診療報酬点数表の算定要件や厚生労働省からの通知を満たしていないにもかかわらず、その点数を請求した場合の査定です。手続き上の基準を満たしていないケースが該当します。

【事務上に関するもの】

F. 固定点数が誤っているもの

点数表で定められている固定された点数(初診料、再診料など)の入力や記載が間違っている場合の査定です。

G. 請求点数の集計が誤っているもの

レセプトに記載された個別の診療行為の点数や回数は正しいものの、それを集計した合計点数に間違いがある場合の査定です。以下のような小さなミスが合計点数に影響してしまうケースが該当します。

H. 縦計計算が誤っているもの

複数の項目を合計する際の「縦計」の計算に誤りがある場合の査定です。計算ミスや入力ミスの確認不足が主な原因となります。

K. その他

上記のいずれの分類にも含まれない、その他の事務的な不備や請求の誤りがあった場合は、「その他」の分類で査定理由が記されます。

レセプト査定をされたらどうする？

レセプト査定は医療機関の収入に直結するため、査定が続く状態を放置することはできません。査定を受けた際は、その内容を正確に把握し、必要に応じて適切な対応を取る必要があります。ここでは、レセプト査定を受けた際の対応について解説します。

査定内容を確認する

レセプト査定を受けた際には、審査支払機関から送付される増減点連絡書を用いて、査定内容を詳細に確認しましょう。

増減点連絡書には、どの患者さんに対するどの診療行為が、どのような理由で不適当と判断されたか具体的な指摘事項が記載されています。

増減点連絡書と実際のレセプトを照らし合わせることで、通知内容が正しいか、異議があるかどうかを判断できます。通知内容が正しい場合には、次回の反省点として活かすことが大切です。

内容によっては再審査を請求する

査定内容を確認した結果、請求した診療が正当かつ妥当なものであり、査定に納得できない場合や誤りがあると感じた場合は、審査支払機関へ再審査を請求できます。

再審査の請求は、正当な理由がある場合に限られますが、適切な手続きを踏むことで可能です。再審査の結果は、「原審通り」「一部復活」「復活」の3通りのいずれかで通知されます。原則として査定結果を受け取ってから6カ月以内に行いましょう。

【レセプト査定後の再審査請求の流れ】

レセプト査定を防ぐポイント【医療機関経営者向け】

レセプト査定は、医療機関のキャッシュフローと収益性に直接影響を与えるものです。医療機関経営者は、査定が「起きた後の対応」だけでなく「未然に防ぐ」ための体制構築が求められます。

ここでは、レセプト査定を防ぐための具体的なポイントを解説します。

査定が起こる理由を把握する

査定を減らす第一歩は、過去の査定事例を分析し、自院でどのようなケースが査定されやすいのかを具体的に把握することです。

レセプト査定は、主に請求内容の不備や不正確さに起因します。保険者がとくに注目するポイントや頻繁な査定理由を知ることで、レセプト確認の質が高まり、未然に査定を防げるでしょう。

なお、査定結果は審査委員会の解釈によるものが含まれるため、必ずしも医師の診療に問題があるわけではありません。

点検作業を徹底・工夫する

レセプト点検を行う際は、単なる形式的な確認にならないように、細部にわたる精査が求められます。とくに、病名や算定の漏れがないか、保険診療上は妥当かという観点でのチェックし、査定を予め防ぐために医学的費用性を記載した症状詳記を作成することが重要です。

また、点検作業の工夫も求められます。たとえば、入力済みの電子カルテだけでなく、あえて紙レセプトの状態で点検を行って、抜け漏れや誤りがないかをチェックする方法があります。

加えて、定期的なスタッフ研修を通じて知識を更新し続けることも重要な対策の一つです。

ツールを積極的に活用する

レセプト点検用の専用ソフトウェアやクラウドサービスの導入は、レセプト査定の削減に有効です。

ツールは、点数計算ミスや形式的な不備を自動で検知するため、ヒューマンエラーを大幅に削減できます。

ツールをうまく活用すれば、スタッフは単純なチェック作業から解放され、より高度な保険診療上の妥当性の確認に集中できます。結果として、レセプト業務の効率化が期待できるでしょう。

担当スタッフのスキルアップを図る

レセプト査定を防ぐには、レセプト業務を担当するスタッフの知識向上やスキルアップも不可欠です。

一人ひとりが高いスキルを持つことで、日々の業務でのミスや不備を減らせるだけでなく、特定のベテランスタッフに業務が依存する状態を避けられます。

定期的な勉強会や外部セミナーの活用を通じて、スタッフ全体で最新の知識を共有・習得し、部門として正確な請求体制を確立しましょう。

レセプト請求業務をより正確・効率的に「solabell」

「solabell」は、レセプト業務のスペシャリスト不在に悩む医療機関におすすめのサービスです。活用することで、診療報酬請求業務の「精度向上」と「効率化」を同時に実現し、レセプト査定のリスク軽減に貢献します。

solabellの機能

solabellには、上記6つの機能が搭載されています。

「ナレッジ機能」には、長年にわたりソラストが培ってきた査定傾向や請求ルールに関する知識・知見が集約されており、複雑な審査基準への理解を助けます。

また、「点数表機能」では、頻繁に改正される最新の診療報酬点数早見表を常に確認できます。ルール変更による請求ミスやそれに伴うレセプト査定のリスクを、大幅に軽減できるでしょう。

solabellのさまざまな機能を活用することで、スタッフ一人ひとりの知識レベルの底上げが期待できます。

レセプトの査定に関するよくある質問

レセプト査定は専門的な分野であるため、疑問点も多いでしょう。ここでは、レセプト査定に関するよくある質問に回答しています。

Q.レセプト査定の再審査請求はいつまでに行う？

再審査請求の期限を過ぎてしまわないように、できる限り早い対応が大切です。再審査請求を行う際は、「再審査等請求書」に必要事項を記入し、症状詳記などを添付して審査支払機関に提出します。

オンライン請求を行っている医療機関の場合は、オンライン請求システムからの再審査請求も可能です。

Q.レセプト査定で患者さんに返金されるケースはある？

査定によって減額されるのは、医療機関が審査支払機関に請求する診療報酬であり、すでに患者さんが支払った自己負担分に影響はありません。ただし、もし誤って多く自己負担額を徴収していた場合は、別途医療機関から患者さんへ返金対応が必要です。

窓口での自己負担額に対し1万円以上の減額が判明した場合に、患者さんに個別に通知されます。患者さん側からの申し出がある場合、医療機関は返金対応を行います。ただし、医療機関から審査支払期間に再審査請求の申し出をしている場合や、正当な医療行為であるにも関わらず査定された場合など、必ず返金対応されるものではありません。

Q.レセプト査定率の出し方は？

レセプト査定率は、「請求した金額のうち、どのくらいの割合が査定により減額されたか」を示す指標です。この数値が高いほど、請求業務の精度に問題がある可能性が高くなります。

経営改善のためにも、レセプト査定率の定期的なモニタリングと分析が欠かせません。

レセプト査定を防ぐことは医療機関経営の安定化につながる！

レセプト査定が発生すると、診療報酬が減額または不支給となり、医療機関の収益に影響をおよぼします。レセプト査定は、知識不足や事務作業のミスから生じることが多いため、医療機関経営者や開業医の方には、査定を「未然に防ぐ」視点が求められます。具体的な対策としては、日々の点検徹底とツールの活用、スタッフのスキルアップが有効です。

とはいえ、人手不足などの問題から、レセプト査定やその他医療機関の経営課題に対応しきれないとお悩みの方も少なくありません。

ソラストでは、「診療報酬算定ナレッジアプリ solabell」をはじめ、医療機関経営者さまをサポートする多数のサービスを展開しています。最新の診療報酬点数表や長年のノウハウを集約したツール「solabell」は、医療機関のレセプト業務の質向上や効率化に貢献します。レセプト請求業務の精度や効率化にお悩みの方は、お気軽にご相談ください。