レセプト業務とは？効率化や委託はできる？開業医・病院経営者向けに解説

レセプト業務とは、毎月行われる診療報酬を請求する業務です。請求内容は医療機関の収益に直結するものであり、正確な請求が求められます。今回はレセプト業務とは何かを踏まえ、経営において重要な理由や課題、レセプト業務の効率や正確性を高めるためのポイントやおすすめのサービスをご紹介します。

レセプト業務とは？

レセプト業務とは、医療機関が診療報酬を請求するための業務です。具体的には、診療内容やかかった費用、処方した薬剤の情報などのもと、保険者に対して請求書を作成します。ここでいう保険者は、協会けんぽや組合健保、市区町村の健康保険の保険者です。

診療報酬は、医療機関の収益を支える柱です。そのため、正確に請求することが重要であり、レセプト業務の適正かつ効率的な遂行が経営状況の安定にも直結します。レセプト業務が円滑に進むことで、医療機関の収益も安定するでしょう。

レセプト業務によって診療報酬が支払われる仕組み

医療機関の収入は、患者さんの窓口負担分と、健康保険組合などの保険者が負担する費用で構成されています。保険者負担分を受け取るには、社会保険診療報酬支払基金などの審査支払機関へレセプトを提出しなければなりません。

第三者機関が診療内容の適正さを厳格に審査し、問題がないと認められることで、保険者から医療機関へ報酬が支払われる仕組みです。

病院・クリニック経営においてレセプト業務が重要な理由

レセプト請求は、医療機関の収益の柱であり、経営の安定性を左右する重要な業務です。スタッフの人件費や設備費を賄う資金源でもあるため、ミスのない確実な請求が求められます。もし記載内容に不備があれば、返戻や減点対象となり、予定していた入金が滞るリスクが生じます。

業務の精度を高めることは、健全な経営体質を維持し、結果として患者さんへのよりよい医療サービスの提供に注力する土台となるのです。

レセプト業務の流れ

レセプト業務は、基本的に上記の流れで進めていきます。この流れは基本的にどの医療機関でも同じです。正確なレセプト請求のためにも、業務の流れを押さえましょう。

1.電子レセプト請求(システム環境)を準備する

近年、レセプト請求業務は電子システムを使用して行っています。そのため、まずはレセプトコンピューターを準備しましょう。レセプトコンピューターは、通称「レセコン」と呼ばれる医事コンピューターです。

レセプト作成が自動化され、ヒューマンエラーの軽減や業務効率化に役立ちます。

2.診療情報をレセプトコンピューターに入力する

レセプト業務では、まず診療情報を確認し、その内容をレセプトコンピューターに入力します。患者さんの基本情報や診療内容、処方された薬品などを詳細に記録していきます。

なお、電子請求を行う多くの医療機関では、医師が指示を入力して各部署がそれを確認できる「オーダリングシステム」を導入しています。このオーダリングシステムによって入力された医師の指示をもとに、レセプトコンピューターで点数計算を進めていきます。

3.医療事務員が請求内容をチェックする

診療情報の入力が完了したら、医療事務スタッフが目視またはレセプトチェックシステムを利用して内容を確認し、入力内容が正しく反映されているかをチェックします。加えて、診療内容に応じて指定のコメントの記載が必要なものを入力します。これが、レセプトの確認・点検作業です。

入力ミスがないか、病名と診療内容に整合性がとれているかなど、細かいポイントまでチェックする必要があります。

4.医師によるダブルチェックをする

医療事務スタッフの確認後は、医師がダブルチェックを実施します。医師が確認をして、漏れのあった病名の付与や症状詳記の記載を行います。

医師が最終確認し、レセプト内容が正確だと判断できれば、レセプト作成は完了です。

5.翌月10日までに審査支払機関に提出する

医師の最終確認を終えたら、翌月の10日までに審査支払機関にレセプトを提出します。審査支払機関ではレセプトの審査を行い、レセプト内容に誤りや不備があると「レセプト返戻」や「査定」を受けてしまいます。

「レセプト返戻」があると、医療機関で再度正しくレセプトを作成し再提出しなくてはいけません。また「査定」された場合、診療報酬が減点された状態で報酬が支払われます。どちらも医療機関の収益に影響を与えてしまうため、返戻や査定を受けないよう正確にレセプトを作成しましょう。

レセプト業務を行ううえでの課題

レセプト業務を行ううえでは、上記のような課題が発生する可能性があります。事前に課題を認識し、対策を検討・講じることが大切です。

未経験・業務経験が浅いスタッフには難しく感じやすい

レセプト業務は電子化されているため、基本的に行う作業はデータ入力です。しかしこれ以外に、正しく請求するためには請求内容を確認・チェックすることも含まれるため、当然知識や経験が求められます。

よって、未経験者には難しいと感じるかもしれません。未経験であったり、経験が浅かったりするスタッフが多いと、なかなか効率的に業務が進まない可能性があるでしょう。

一方で、有資格者や経験者を採用したいと思っても、よい人材が見つからなかったり、人件費がかさんだりするなどの課題も出てきます。

返戻や査定が多いと業務効率低下や収益減少につながる

審査支払機関から請求内容が不適当とみなされる「査定」を受けると、減点分が差し引かれて支払われます。原則として再請求ができないため、そのまま医院の損失となり経営を圧迫してしまうでしょう。

また、記載ミスなどで「返戻」となった場合は再請求が可能ですが、修正作業という本来不要な業務が発生します。

限られた人員で再処理に追われれば、通常の診療業務や受付対応の質を落とすことになりかねません。入金の遅れによるキャッシュフロー悪化も招くため、確実な処理体制の構築が求められます。

業務の正確さを保つためにスタッフの教育が欠かせない

レセプト返戻をできる限り減らすには、日頃から正確に業務を遂行することが必須です。そのためには、既存スタッフに向けた教育環境を整える必要があります。

なお、2年に一度の定期的な診療報酬改定もあるため、スタッフの教育体制やマニュアルの内容はその都度、見直しを行うのがおすすめです。

レセプト業務の効率化に向けて医療機関経営者ができること5選

慢性的な人手不足に悩んでいる医療機関も少なくないでしょう。そうした状況下では、レセプト業務の効率化が必要です。ここでは、レセプト業務の効率化に向けて医療機関経営者ができることを5つご紹介します。

スタッフのスキルレベルに合わせた教育を行う

まず取り組むべきは、スタッフ個々の知識量やスキルによって、業務が特定の人に偏る属人化が起きていないかといった現状の把握です。その上で、個々のレベルに応じた研修や勉強会を実施する体制を整えましょう。

スタッフの学習機会を医院側が提供することで、最新情報の習得もスムーズになります。教育コストはかかってしまいますが、ミスの削減と業務品質の底上げといったリターンは大きいでしょう。

教育コストをできるだけ下げたい経営者さまにオススメなのが、ソラストが提供している「テラススタジオ」。こちらは、医療事務に特化したe-ラーニングで、スマホでいつでもどこでも学べます。また、学習ガイドも搭載しているため、スタッフの自立的な学習のサポートが可能です。

マニュアルを作り、業務の質を一定に保つ

業務マニュアルの整備も、レセプト業務の効率化において重要なステップです。

マニュアルは業務手順が標準化されるため、レセプト業務の質向上につながります。新しいスタッフが入ってきた際も、教育内容が標準化され、迅速に業務に対応できるようになるでしょう。

マニュアルは定期的に見直しを行い、法改正や業務の変化に対応することがポイントです。外部コンサルタントに意見を募ることも改善のポイントの一つでしょう。

有資格者や経験者の採用を進める

スタッフ不足の場合は、医療事務管理士をはじめとした医療事務の有資格者や、経験者に絞って採用を進めることも有効です。「未経験OK」の採用に比べると募集が集まりにくい可能性がありますが、採用後に育成コストがかからなかったり、即戦力となってくれたりする点ではメリットがあります。

採用にかかる費用や人件費との兼ね合いも考え、求人媒体の選定や魅力的な求人広告の作成を行ったり、資格手当の付与や資格取得支援のような待遇面の改善などを考慮したりするとよいでしょう。

レセプトチェックソフトを導入する

レセプトチェックソフトは、診療報酬明細書の記載内容が正しいかどうかをチェックしてくれるシステムです。システムを導入することで、病名や算定漏れのチェックができ、業務の効率化につながります。

レセプトチェックソフトは複数のメーカーから販売されているため、導入を検討するのがよいでしょう。

外部業者へレセプト業務を委託する

自院での採用や教育に限界を感じる場合は、アウトソーシングも有効な選択肢です。専門知識を持つプロに任せることで、請求精度を担保しながら、院内の人材を患者対応などコア業務に集中させられます。

ソラストでは、リモートでレセプトの点検や請求を代行する「iisy」を提供しています。また、「医療機関経営支援サービス」では、独自のシステムツールを用いてレセプトと診療録を突合して保険請求上の算定漏れや請求誤りがないかの確認が可能です。さらに、その結果を医療機関にフィードバックする「レセプト精度調査」も行っています。

詳しくは、以下からチェックしてみてください。

【お悩み別】レセプト業務の正確性と効率を上げるサービス5選

レセプト業務の正確性と効率を上げるためには、サービスを活用するのもひとつの方法です。ここでは、教育、業務効率化、人材不足など、具体的なお悩み別に適した5つのソラストのサービスをご紹介します。

未経験者への教育を効率よく進めたい

【おすすめ】e-ラーニング テラススタジオ
・創業50年以上の実績に基づく実務直結のカリキュラム ・1本3分から10分の短時間動画でスキマ時間に学習可能 ・PCやスマホでいつでもどこでもアクセスできる

e-ラーニング「テラススタジオ」は、医療事務向けのWeb学習サービスです。医療事務の基本やレセプト業務、接遇など、現場で必要なスキルを短時間の動画で体系的に学べます。未経験者でも自分のペースで学習を進められるため、教育担当者の指導負担を大幅に減らしつつ、スタッフの早期戦力化の実現が可能です。 【こんな医療機関経営者さまにおすすめ】

レセプト業務の精度向上と効率化を図りたい

【おすすめ】診療報酬算定ナレッジアプリ solabell
・傷病名や医薬品名から点数算定を検索できる ・会員同士で算定の疑問を解決できるQ&Aコミュニティ ・最新の診療報酬改定情報や算定ルールの解説を網羅

「solabell（ソラベル）」は、診療報酬算定の実務をサポートするナレッジアプリです。複雑な算定ルールの解説や検索機能により、実務での「調べる時間」を短縮します。現場の疑問を即座に解消することで、算定ミスや請求漏れを防ぎ、業務スピードと請求精度の両方を高めることが可能です。 【こんな医療機関経営者さまにおすすめ】

採用コストを抑えつつ経営・収益を改善したい

【おすすめ】医事関連受託サービス
・受付から会計、レセプト請求まで業務を一括して委託可能 ・採用活動や教育にかかるコストと労力を削減できる ・独自の品質管理手法により安定した運営体制を構築

医事関連受託サービスは、医療事務業務全般をソラストが請け負うアウトソーシングサービスです。ソラストの社員が業務を遂行するため、医療機関側での採用・教育コストは不要になります。専門ノウハウに基づいた効率的な運営により、ミスのない正確なレセプト請求を実現し、収益の改善と患者満足度の向上に貢献が可能です。 【こんな医療機関経営者さまにおすすめ】

自院のフローを保ちながら人材不足を解消したい

【おすすめ】医事関連受託サービス
・即戦力となる有資格者や経験豊富なスタッフを確保できる ・医療機関の既存システムや業務フローに合わせて配置可能 ・繁忙期のみや産休代替など、期間やニーズに柔軟に対応

「医事関連人材派遣・紹介サービス」は、スキルを持ったスタッフを必要な期間、必要な人数だけ派遣・紹介するサービスです。医療機関側のやり方に合わせて人材が動くため、業務フローを大きく変えることなく欠員を補充できます。現場の混乱を避けながら診療体制を維持でき、スムーズな引継ぎや業務継続のサポートが可能です。 【こんな医療機関経営者さまにおすすめ】

必要な部分だけをリモートで依頼したい

【おすすめ】リモート医事サービスiisy
・ニーズに応じて3つのプランを用意 ・レセプト点検や入力など、必要な業務だけを切り出せる ・プロのスタッフが正確なレセプト業務に対応

リモート医事サービス「iisy」では、3つのプランからそれぞれの事情や状況に合わせてレセプト業務を代行する範囲を選べます。 「レセプト点検診療報酬請求まるっとプラン」「訪問まるっとプラン」では、ソラスト側でレセプト業務を代行します。「レセプト点検プラン」では、医療機関側で行ったレセプト業務のエラーについて、ご契約中好きなタイミングでチェック・質問ができるサービスや、レセプト請求が正しく行われているかチェックを委託するサービスをご用意しています。 ソラストが培ってきた医療事務業務の豊富な経験と高い専門性を通して、高品質なサービスの提供が可能です。レセプト業務の委託により現場の業務負担が軽減できるだけでなく、レセプト業務の質向上や効率化を実現できます。 【こんな医療機関経営者さまにおすすめ】

レセプト業務に関するQ＆A

ここでは、レセプト業務に関するよくある質問に回答しています。

レセプト業務未経験のスタッフに効果的な教育の方法は？

まずは医療保険制度などの基礎知識を学ぶ研修を行い、土台を作ります。その上で、経験豊富なスタッフとペアを組ませて実務をサポートする体制が有効です。いきなり全てを任せず、業務を切り出して段階的に学べる環境を整えることで、未経験者でも着実に成長できます。

スタッフを採用するとき、有資格者を優先的に採用した方がいい？

資格の有無は、一定の知識を有しているかどうかの客観的な判断材料となります。ただし、即戦力を求める場合は資格だけでは不十分なこともあります。実際の現場でどのような業務を経験してきたか、どの科目の算定に詳しいかなど、実務経験の有無も詳しく確認しましょう。

スタッフに資格取得を推奨する場合の注意点は？

受験費用の補助といった支援制度はもちろん、資格取得を給与や昇進に反映させる評価制度の構築が重要です。努力が報われる仕組みはスタッフのモチベーション維持につながります。また、取得して終わりではなく、継続的なトレーニングができる環境も用意しましょう。

レセプト業務の効率化＆精度向上で経営安定を目指そう！

レセプト業務は、医療機関の収益を左右する経営の要です。正確な請求フローの構築とスタッフ教育は、返戻リスクを減らし、安定した病院運営をもたらします。もし自院のリソースだけで解決が難しい場合は、アウトソーシングやITツールの導入も有効な手段です。

ソラストでは、医療機関経営者さまを支える各種サービスを展開しています。医療機関経営者さま、クリニック開業医さまの状況に合わせ、適切な支援をご提供いたします。レセプト業務に関する人材不足や採用、業務効率化や精度向上に課題がある場合には、ぜひソラストにご相談ください。