CBnews主催 2026年度診療報酬改定の見通しに関するセミナーのアーカイブ動画を公開しました

本コラムは2025年9月17日に開催された株式会社CBホールディングス主催 2026年度診療報酬改定の見通しに関するセミナーの内容を抜粋したものです。詳細をご覧いただきたい方はソラスト公式youtubeチャンネルにて、本動画をご視聴ください。

2024年診療報酬改定後の医療機関の現状

診療報酬改定の概要

2024年の診療報酬改定は、医療・介護・障害サービスを包括した大規模なもので、特に地域包括ケアシステムと医療DXの推進に焦点が当てられました。病棟機能の分化が進み、7対1病床の削減が進む一方で、地域包括医療病棟の導入が経営改善につながる事例も見られます。

外来診療の変化

外来診療では、糖尿病や高血圧などの生活習慣病が特定疾患管理料から外れたことで、「生活習慣病管理料（II）」の算定が増加しています。適切な検査や指導を行えば診療単価が上がるため、診療所を中心に算定数が増加し、医療機関の経営に良い影響を与えています。

経営の厳しい現状

診療報酬はプラス改定とされたものの、物価高騰や人件費（過去5年間で20%増加）の上昇分をカバーしきれていないのが現状です。その結果、全国の病院の半数以上が経営難に陥っており、単価は上がっても患者数の減少などにより全体の収入は落ち込む傾向にあります。

AIによるレセプト査定の現状と増加の背景

査定件数の急増

2024年の診療報酬改定後、レセプトの査定件数が急増しており、2023年と比較すると約28%査定件数が増加しました。これは、診療報酬支払基金が導入したAIによるコンピュータチェック（CC）が要因です。

AIレセプト査定の仕組み

AIは、レセプトを一件ずつ審査するのではなく過去のデータから「査定や返戻の少ないグループ」と「査定や返戻が多いグループ」に自動で振り分けます。これにより、定型的なレセプトの審査は機械が行い、目視による審査は個別性が高く、複雑なケースに集中できるようになりました。その結果、今まで見過ごされていたレセプトが厳しくチェックされるようになり、査定件数の増加につながっています。

今すぐ始めるべき防衛策

コメントの工夫

AIは過去の事例に基づき、定型的なコメントをパターン認識します。返戻を避けるには、患者の個別の状況や医学的必要性を具体的に記述した、個別性の高いコメントをレセプトに記載することが有効です。

再審査請求

正しくないと思われる査定（返戻）があった場合は、必ず再審査請求を行う必要があります。

データベースの活用

診療報酬の算定ノウハウや、査定回避策を共有するデータベースを活用することも有効な手段です。

AIの導入により、支払基金は審査業務の効率化を進め、人間がより高度で複雑な審査に集中できる環境を整えています。この変化に対応するため、医療機関はレセプト作成における意識改革と工夫が求められています。

ソラストのAI査定ソリューション

診療報酬算定ナレッジアプリ「solabell」（ソラベル）

診療報酬算定業務の「属人化」と「非効率」は医療機関に取って大きい経営課題となっています。

「solabell」は、当社が長年培ってきた医療事務の専門知識やノウハウを集約し、複雑な診療報酬算定業務を短時間で正確に処理できるよう設計されたアプリです。

ソラストが培ってきた専門知識やノウハウを集約したナレッジ機能に加え、算定に関する疑問を専門スタッフに直接質問できる「教えてsolabell」機能を搭載しており、これまで全国約200の受託先医療機関で運用されてきた実績をもとに、医療現場の業務効率化をさらに支援します。

ソラストの医療機関経営支援サービス

ソラストでは全国1,500以上の医療機関での業務サポート実績を活かした、医療機関経営支援サービスを展開しています。

医療機関経営支援サービスの一つである「伴走型収支改善支援サービス」では、費用を削減する経費適正化支援サービスと、収益を最大化する診療報酬増収支援サービスの2軸にて、病院経営支援に精通した弊社専任アドバイザーが多角的な視点から支援します。

本稿が、医療機関関係者の皆様にとって有益な情報となり、ソラストのサービスへの関心を喚起する契機となれば幸いです。